東伊豆・富戸&神子元島ダイビングスクール&ガイドサービス

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ファンダイビング及び継続講習(アドヴァンス、レスキュー、ダイブマスター、各スペシャルティコース)参加の皆様【要返信】書類3種

ファンダイビング及び継続講習(アドヴァンス、レスキュー、ダイブマスター、各スペシャルティコース)ご参加の皆様は
下記【要返信】書類②~④をコピー&ペーストして頂き
ダイビング当日の朝メールまたはLINEにてご送付ください。
また検温時の体温計お写真も同様にご送付ください。
★エンリッチド・エアー・ダイバースペシャルティコースをご参加の方は下記【要返信】書類②~④の他に⑦の書類もご送付ください。
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【要返信】

②ファンダイビング参加申込書
・ご来店日    年   月   日
・滞在日程  月  日 ~ 月  日      
・お名前
・ふりがな
・性別【男性 or 女性】 
・血液型   型
・当店ご利用経験【有 or 無】
・生年月日(西暦)    年   月   日    才
・ご住所 〒よりご記入ください
・携帯番号
・ご勤務先
・ご勤務先TEL
・緊急連絡先お名前      続柄
・緊急連絡先TEL
・緊急連絡先ご住所
・ライセンス団体    ランク    ライセンス番号               
・最後にダイビングを行った日     年   月  
・ブランク期間     年   ヵ月
・現在の経験本数    本
・ダイビング当日の体温     ℃
・ご予約代表者名
          
≪ダイビング前のセルフチェックver 1.01≫
ダイビング直前の体調はさまざまです。
以下のチェックを行い安全なダイビングを心がけましょう
ダイビング前のセルフチェック(下記の質問について該当する回答をお願い致します。)
・1.熱はないか。 【ある or ない】 
・2.過労または体のだるさはないか。 【ある or ない】 
・3.昨夜の睡眠は十分か。 【十分 or 不十分】
・4.食欲はあるか。 【ある or ない】
・5.過去12時間以内に飲酒による体調不良はないか。 【ある or ない】
・6.下痢、脱水はないか。 【ある or ない】
・7.身体のどこかに痛みはないか。 【ある or ない】
・8.手足のしびれはないか。 【ある or ない】
・9.めまいはないか。 【ある or ない】
・10.耳、鼻、副鼻腔に閉塞感はないか。 【ある or ない】
・11.前回のダイビングの疲れは残っていないか。 【ある or ない】
・12.ダイビングをする意欲は十分あるか。 【ある or ない】

「ダイビング前のセルフチェック」はダイビングをする直前に行う体調チェックリストです。
「ダイバーのためのメディカルチェック(日本語版RSTC)」で問題ないと判断されていても、
回答のに1つでも問題がある場合はダイビングを避けて休養を取ってください。
上記症状が3日以上続いている方は医師の診察を受けることをお勧めいたします。
*昭和63年度日本体育協会スポーツ医科学研究「スポーツ行事の安全管理に関する研究」
およびダイビング当日のセルフチェック10ポイント
(日本臨床スポーツ医学会誌Vol.7 No.4,1999)をダイビング用に改変

・参加者署名
・日付
・未成年者の場合は親権者の署名   
・日付
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【要返信】(印刷は不要)

③PADI安全潜水実施了解声明書

https://www.dolphinwave.net/wp-content/uploads/2020/05/99370a9a697b8673ad24cae977c254f7.pdf
上記アドレスの【PADI安全潜水実施了解声明書】をよく読んで頂き
ご了解いただいた場合は下記にご署名頂きご返信ください。

お送り頂いたPADI安全潜水実施了解証明書遵守致します。
・参加者署名
・日付
・未成年者の場合は親権者の署名   
・日付
::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::
【要返信】 

④新型コロナウイルス感染症予防のためのご協力依頼

1,新型コロナウイルス感染症予防について
下記にご確認の上、問題の無い場合はYes、問題がある場合は Noをお選びください。
(どちらかを消してください。)
・〔Yes or No〕 現在、新型コロナウイルス感染者や濃厚接触者ではありません。
・〔Yes or No〕 現在、発熱、及び咳など呼吸器症状はありません。
・〔Yes or No〕 同居家族に発熱、及び咳など呼吸器症状はありません。
・〔Yes or No〕 現在、または過去に、味覚障害を起こしたことはありません。
・〔Yes or No〕 新型コロナウイルス感染者や濃厚接触者との接触はありません。
・〔Yes or No〕 海外渡航歴のある方(家族・知人など)と、過去2週間以内に接触はありません。
・〔Yes or No〕 集団感染発生場所と言われている場所へ、過去2週間以内に立ち入っていません。
・〔Yes or No〕 倦怠感、微熱を含む発熱の症状が、過去2週間以内にありません。

2.下記情報提供に同意いただける場合はYesを同意いただけない場合はNoをお願い致します。
・〔Yes or No〕 万が一、当店スタッフや同時滞在のお客様に
新型コロナウイルス感染が発生した場合は、
感染した者の接触者について静岡県帰国者・接触者相談センターに情報提供します。
お客様の下記情報についても、静岡県帰国者・接触者相談センターに情報提供することがあります。

・連絡先
・Eメールまたは携帯TEL
・居住区市町村または郵便番号

3,当店ご利用後に、体調確認の連絡を差し上げる場合があること、
また2週間以内にお客様自身の感染が判明した場合の
ご連絡について同意いただける場合はYesを
同意いただけない場合はNoをお願い致します。

・〔Yes or No〕 当店ご利用最終日の3日以内に発熱や咳などの症状が出た場合、
または2週間以内に新型コロナウイルスに感染していることが判明した場合は
速やかに当店までお知らせ下さい。
(当方より体調確認のご連絡を差し上げる場合がございます。)

※ひとつでも該当しないNoがある場合は、ダイビングをお断りさせて頂く場合があります。
上記ついて同意します。

氏名
日付
::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::
★【要返信】★エンリッチド・エアー・ダイバースペシャルティコースをご参加の方のみ

⑦PADIエンリッチSP危険告知書(エンリッチド・エアー・ダイバースペシャルティコースをご参加の皆様)

スクーバ・ダイビングに関する
危険について
エンリッチド・エア(ナイトロックス)ダイビング用(日本国内での使用に限る)

よく読んでご記入ください
私_________________________(参加者)はダイビング活動に付随する危険性を十分に理解して
おり、エンリッチド・エアに付随する特有の危険性について十分説明を受け、完全に理解し
たことをここに確認します。
また、私は圧縮空気及びエンリッチド・エアを使用するダイビングには一定の危険が伴うた
め、再圧チャンバーにおける治療を必要とする傷害が生ずる可能性があることも理解してい
ます。
また、このプログラムは、再圧チャンバーや医療施設から遠い環境の海や湖等の水域で実施
される場合があることを理解したうえで、このプログラムを受けることに同意します。
このプログラムに参加した結果として、私に関連する環境及び条件等によって、私自身に起
こりうる傷害その他の損害が生じないように注意を払います。また、健康管理など細心の注
意をはらって参加します。
私は、このプログラムを提供する____________________________(PADIメンバー)又は
 静岡県伊東市富戸 (所在地)に所在するドルフィンウェーブ (ストア)
及びPADIに対して、私がPADIメンバーの指示に従わなかったこと又は私の重大な過失によ
って私が被った損害については、PADIメンバーに過失が存した場合においても、その賠償
責任を問わないことを約束します。
私は、この危険の告知書が単に注意書きにとどまるものではないことを理解し、またこの危
険の告知書の内容のすべてを確認して署名します。私が未成年の場合は、私の親権者ととも
に署名します。

・参加者署名
・日付
・未成年の場合は、親権者または後見人署名
・日付 
10078JP ver2.0 (rev.11/04)
::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

以上【要返信】内容を当日の朝ご返信をお願い致します。

ドルフィンウェーブ

その他のお知らせ

0557-51-6627

413-0231 静岡県伊東市富戸912-32
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